Câncer de Pulmão

  • O que é?
  • Fatores de Risco
  • Sintomas
  • Diagnóstico
  • Tratamento
  • Estadiamento

Câncer de pulmão é um câncer que começa nos pulmões. Para entender o câncer de pulmão, é de grande ajuda conhecer a estrutura normal e a função dos pulmões.

Os pulmões

Seus pulmões são 2 órgãos esponjosos que se encontram em seu tórax. Seu pulmão direito é dividido em 3 seções, chamadas de lobos. Seu pulmão esquerdo possui 2 lobos. O pulmão esquerdo é menor, pois o coração ocupa mais espaço neste lado do corpo.

Quando você inspira, o ar entra através da sua boca ou nariz e vai para seus pulmões através da traqueia. A traqueia se divide em tubos chamados brônquios (singular, brônquio), que se dividem em ramificações menores chamadas bronquíolos. No final dos bronquíolos existem minúsculos sacos de ar conhecidos como alvéolos.

Muitos vasos sanguíneos minúsculos correm através dos alvéolos. Eles absorvem o oxigênio do ar inalado para dentro de sua corrente sanguínea e transferem o dióxido de carbono do corpo para dentro dos alvéolos. Este é expelido do corpo quando você expira. Absorver oxigênio e se livrar do dióxido de carbono são as funções principais dos seus pulmões.

Uma fina camada de revestimento chamada pleura envolve os pulmões. A pleura protege seus pulmões e os auxilia a deslizar para frente e para trás conforme eles se expandem e se contraem durante a respiração.

Abaixo dos pulmões, um músculo em formato de cúpula chamado diafragma separa o tórax do abdome. Quando você respira, o diafragma se move para cima e para baixo, forçando o ar para dentro e para fora dos pulmões.

 

o Início

A maior parte dos cânceres de pulmão começa nos brônquios, mas eles também podem começar em outras áreas tais como a traqueia, bronquíolos ou alvéolos.

Considera-se que cânceres de pulmão se desenvolvam durante vários anos. Eles podem começar em áreas de alterações pré-cancerosas no pulmão. As primeiras mudanças ocorrem nas próprias células, mas neste ponto as células não formam uma massa ou tumor. Elas não podem ser vistas em um raio-X e não causam sintomas. Com o passar do tempo, estas alterações pré-cancerosas podem progredir para um câncer real. Conforme o câncer se desenvolve, as células cancerosas podem produzir substâncias químicas que causam a formação de novos vasos sanguíneos nas proximidades. Estes novos vasos sanguíneos nutrem as células cancerosas, que podem continuar crescendo e formar um tumor grande o suficiente para ser visto em exames de imagem como raios-X.

Em algum momento, as células do câncer podem se separar do tumor original e se espalhar (metastatizar) para outras partes do corpo. O câncer de pulmão é uma doença com risco de morte porque frequentemente se espalha desta forma e antes que possa ser detectada em um exame de imagem como um exame de raio-X.

O Sistema Linfático

É importante entender o sistema linfático porque é uma das formas pelas quais os cânceres de pulmão podem se espalhar. Este sistema tem várias partes.

Os linfonodos são pequenos conjuntos de células do sistema imunológico (células que combatem infecções) com formato riniforme (formato de rim) que estão conectadas pelos vasos linfáticos. Os vasos linfáticos são pequenas veias, mas transportam um fluido claro chamado linfa (em vez de sangue) para fora dos pulmões. A linfa contém o excesso de fluido e os produtos descartados pelos tecidos corporais, assim como células do sistema imunológico.

As células do câncer pulmonar podem entrar nos vasos linfáticos e começar a crescer nos linfonodos ao redor dos brônquios e no mediastino (a área entre os 2 pulmões). Quando as células do câncer de pulmão atingem os linfonodos, é bem provável que tenham se espalhado para outros órgãos do corpo também. O estágio (extensão) do câncer e as decisões sobre o tratamento são baseados no fato do câncer ter ou não se espalhado para os linfonodos do mediastino.

Tipos de Câncer de Pulmão

Há 2 tipos principais de câncer de pulmão:

Se um câncer de pulmão tem características dos dois tipos, ele é chamado câncer misto de células pequenas e grandes. Isto é incomum.

Os 2 tipos de câncer de pulmão são tratados de maneiras muito diferentes.

Nesta sessão você irá encontrar uma explicação detalhada sobre esses dois principais tipos de câncer de pulmão e um resumo dos outros tumores que podem ocorrer nos pulmões.

Adenocarcinoma

Cerca de 40% dos cânceres de pulmão são adenocarcinomas. São encontrados geralmente na região externa dos pulmões. As pessoas com um tipo de adenocarcinoma, chamado às vezes de carcinoma bronquioloalveolar, tendem a apresentar uma perspectiva (prognóstico) melhor do que aqueles com outros tipos de câncer de pulmão.

Carcinoma de células escamosas

Cerca de 25% a 30% de todos os cânceres de pulmão são carcinomas de células escamosas. Eles estão frequentemente associados a um histórico de tabagismo e tendem a ser encontrados no meio dos pulmões, próximos de um brônquio.

Carcinoma de grandes células (indiferenciado)

Este tipo de câncer representa cerca de 10% a 15% dos cânceres de pulmão. Ele pode aparecer em qualquer parte do pulmão. Ele tende a crescer e se espalhar rapidamente, o que pode fazer com que seja mais difícil de tratar.

 

Outros Tipos

Tumores carcinoides de pulmão são responsáveis por menos de 5% dos tumores de pulmão.

A maioria dos tumores são de crescimento lento que são chamados tumores carcinoides típicos. Eles são geralmente curados por cirurgia.

Alguns tumores carcinoides típicos podem se espalhar, mas eles têm normalmente um prognóstico melhor do que câncer de pulmão de pequenas células ou não-pequenas células.

Menos comuns são tumores carcinoides atípicos. A perspectiva para estes tumores está em algum lugar entre carcinoides típicos e câncer de pulmão de pequenas células.

Existem outros tumores de pulmão, mais raros ainda, como carcinomas adenoide císticos, hematomas, linfomas e sarcomas. Estes tumores são tratados diferentemente dos cânceres de pulmão mais comuns.

Câncer que se inicia em outros órgãos (como a mama, pâncreas, rim ou pele) e se espalha (metástase) para os pulmões não é o mesmo que câncer de pulmão. Por exemplo, o câncer que começa na mama e se espalha para os pulmões ainda é câncer de mama.

O tratamento para metástase de câncer nos pulmões depende de onde ele começou (o local primário do câncer).

 

Câncer de Pulmão de células não-pequenas  (Non Small Cell)

Cerca de 85% a 90% dos cânceres de pulmão são de não-pequenas células - Non-small Cell (CPNPC).

Há 3 subtipos de CPNPC.

As células nestes subtipos diferem em tamanho, forma e composição química quando observadas sob o microscópio.

 

Câncer de pulmão de células pequenas

Cerca de 10% a 15% de todos os cânceres de pulmão são de células pequenas(CPPC), nomeados pelas pequenas células que causam esse câncer. Outros nomes para o CPPC são: câncer oat cell, carcinoma oat cell e carcinoma indiferenciado de células pequenas.

Geralmente, o CPPC inicia no brônquio próximo ao centro do peito, e tende a se espalhar extensamente pelo corpo no início no curso da doença (normalmente antes de começar a aparecer os sintomas). As células cancerígenas podem, se multiplicar rapidamente, formar tumores grandes, e se espalhar para linfonodos e outros órgãos, como os ossos, cérebro, glândulas suprarrenais e fígado. Isso é muito importante, pois significa que a cirurgia raramente é uma opção (e nunca é o único tratamento fornecido). O tratamento também inclui medicamento para tentar impedir que a doença se espalhe.

O câncer de pulmão de células pequenas quase sempre é causado pelo tabagismo. É muito raro para alguém que nunca fumou ter câncer de pulmão de células pequenas.

Como o câncer de pulmão é estagiado?

Estadiamento é o processo de descoberta de quanto um câncer se espalhou. Seu tratamento e prognóstico (perspectiva) dependem, muito, do estágio do câncer. Existem, na verdade, dois tipos de estágios.

  • O estágio clínico do câncer é baseado nos resultados do exame físico, biópsias e exames de imagem (TC, raio-X de tórax. PET, etc), que estão descritos na seção “Como o câncer de pulmão é diagnosticado?”
  • Se você for submetido à cirurgia, seu médico também pode determinar o estágio patológico, que é baseado nos mesmos fatores do estágio clínico mais o que é encontrado como resultado da cirurgia.


Os estágios clínico e patológico podem ser diferentes em alguns casos. Por exemplo, durante a cirurgia o médico pode encontrar câncer em uma área que não apareceu nos exames de imagem, que podem dar ao câncer um estágio patológico mais avançado.

Como a maioria dos pacientes com câncer de pulmão não é submetida à cirurgia, o estágio clínico é utilizado mais freqüentemente para descrever a extensão deste câncer. Entretanto, quando disponível, o estágio patológico tem maior probabilidade de ser mais exato do que o estágio clínico, já que ele usa a informação adicional obtida na cirurgia.

 

Qual a melhor forma de prevenção?

 

Pare de fumar: 95 % dos casos de câncer em homens e 80 % dos casos de câncer em mulheres são relacionados ao tabagismo, portanto a melhor forma de prevenção é evitar o consumo de tabaco.

Se você for um fumante, consulte seu médico para que juntos, vocês busquem alternativas e tratamentos para conseguir abandonar este hábito de risco.

 

Reduza a exposição a alguns tipos de elementos químicos: Elementos químicos como o Amianto são extremamente prejudiciais e não existem níveis seguros para o seu contato.

Trabalhadores que lidam com materiais químicos (Arsênico, Amianto, Asbesto, Berílio, Cromo, Radônio, Níquel, Cádmio e Cloreto de Vinila) em construção naval, mineradoras, isolantes térmicos e em fábricas de freios também devem estar sempre atentos para as medidas de segurança tomadas pelas empresas em que trabalham. (Fonte: Hospital de Câncer de Barretos)

Um fator de risco é qualquer coisa que afete a chance de uma pessoa desenvolver uma doença como o câncer. Cânceres diferentes têm diferentes fatores de risco. Por exemplo, exposição desprotegida à forte luz solar é um fator de risco para câncer de pele.

Mas os fatores de risco não nos contam tudo. Ter um fator de risco ou mesmo vários fatores de risco não significa que você irá desenvolver a doença. E muitas pessoas que desenvolvem a doença podem não ter tido nenhum dos fatores de risco. Mesmo se uma pessoa com câncer de pulmão tem um fator de risco, é sempre muito difícil de saber o quanto aquele fator de risco pode ter contribuído para o câncer.

Vários fatores de risco podem aumentar sua probabilidade de desenvolver câncer de pulmão.

 

Fumaça de Cigarro

O tabagismo é de longe o risco principal para câncer de pulmão. No início do século 20, o câncer de pulmão era muito menos comum do que outros tipos de câncer. Mas isto mudou desde que os cigarros fabricados se tornaram prontamente disponíveis.

Considera-se que cerca de 87% das mortes por câncer de pulmão são resultantes de tabagismo. O risco de câncer de pulmão entre fumantes é muitas vezes maior do que entre não-fumantes. Quanto mais tempo você fuma e quanto mais maços você fuma por dia, maior o seu risco.

Fumo de charuto e cachimbo tem quase a mesma probabilidade de causar câncer de pulmão do que o fumo de cigarro. Fumar cigarros de baixo alcatrão ou “light” tem o mesmo fator de risco dos cigarros normais. Há uma preocupação sobre cigarros mentolados aumentarem ainda mais o risco, já que o mentol faz com que os fumantes inalem mais profundamente.

Se você parar de fumar antes do desenvolvimento de um câncer, seu tecido pulmonar danificado gradualmente começa a se reparar. Independentemente da sua idade ou de quanto tempo você fumou, parar pode ajudar você a viver mais. Pessoas que param de fumar antes dos 50 anos cortam seu risco de morte nos próximos 15 anos pela metade quando comparados àqueles que continuam fumando.

Fumo passivo: Se você não fuma, inalar a fumaça dos outros (o chamado fumo passivo ou exposição ambiental ao tabaco) pode aumentar seu risco de desenvolver câncer de pulmão. Um não-fumante que vive com um fumante tem um risco de cerca de 20% a 30% maior de desenvolver câncer de pulmão.

Trabalhadores que foram expostos à fumaça de tabaco no ambiente de trabalho têm maior probabilidade de desenvolver câncer de pulmão. Estima-se que o fumo passivo cause mais de 3.000 mortes por câncer de pulmão a cada ano.

Algumas evidências sugerem que certas pessoas são mais suscetíveis aos efeitos da fumaça do tabaco causadores de câncer do que as demais.

 

Radônio

O radônio é um gás radioativo que resulta do decaimento do urânio no solo e em rochas. Ele não pode ser visto, degustado ou cheirado. De acordo com a Agência de Proteção Ambiental Americana (EPA), o radônio é a segunda maior causa de câncer de pulmão e é a causa principal entre não-fumantes.

Ao ar livre, há tão pouco radônio que ele não é perigoso. Mas em ambientes fechados, o radônio pode ficar mais concentrado e se tornar um possível risco de câncer.

O risco de câncer de pulmão devido ao radônio é bem menor do que aquele devido à fumaça do tabaco. Entretanto, o risco devido ao radônio é bem maior em fumantes do que em não-fumantes.

 

Amianto

A exposição no ambiente de trabalho às fibras de amianto é um fator de risco importante para o câncer de pulmão. Estudos descobriram que pessoas que trabalham com amianto (em algumas minas, moinhos, fábricas têxteis, locais onde isolamento é utilizado, estaleiros, etc.) têm uma probabilidade muito maior de morrer de câncer de pulmão. Em trabalhadores fumantes expostos a amianto, o risco de câncer de pulmão é bem maior do que a soma dos riscos destas exposições separadamente. Não está claro em qual extensão a exposição ao amianto em baixo nível ou em curto prazo pode aumentar o risco de câncer de pulmão.

Tanto fumantes como não-fumantes expostos a amianto têm um risco maior de desenvolver mesotelioma, um tipo de câncer que se inicia na pleura (a membrana que envolve os pulmões).

 

Radioterapia

Pessoas que foram submetidas à radioterapia de tórax para câncer têm maior risco de câncer de pulmão, particularmente se são fumantes.

Os pacientes típicos são aqueles tratados para linfoma de Hodgkin ou mulheres que recebem radiação após uma mastectomia para câncer de mama. Mulheres que recebem radioterapia para a mama após lumpectomia parecem não ter um risco maior do que o esperado para câncer de pulmão.

 

Histórico Familiar

Se você já teve câncer de pulmão, você tem um risco maior de desenvolver outro câncer de pulmão. Irmãos, irmãs e filhos de pessoas que tiveram câncer de pulmão podem ter um risco levemente maior. Não está claro o quanto este risco pode ser devido à genética e o quanto pode ser devido a exposições compartilhadas (tais como fumaça do tabaco ou radônio).

Pesquisadores descobriram que a genética realmente parece ter um papel em algumas famílias com um histórico forte de câncer de pulmão. Pessoas que herdam certas alterações do DNA em um cromossomo em particular (cromossomo 6) têm maior probabilidade de desenvolver câncer de pulmão, mesmo se são fumantes leves.

Neste momento, estas alterações de DNA não podem ser testadas rotineiramente. A pesquisa está em andamento nesta área.

 

Poluição do Ar

Nas cidades, a poluição do ar (vinda especialmente de vias de tráfego pesado) parece aumentar levemente o risco de câncer de pulmão. Este risco é de longe menor do que o risco causado pelo tabagismo, mas alguns pesquisadores estimam que ao redor do mundo cerca de 5% de todas as mortes por câncer de pulmão podem ser devidas à poluição do ar.

 

Maconha

Há algumas razões para se pensar que o fumo de maconha pode aumentar o risco de câncer de pulmão. A maconha possui mais alcatrão do que o cigarro. (O alcatrão é o material sólido, pegajoso, que permanece após a queima, que se considera conter a maior parte das substâncias nocivas na fumaça). A maconha também é inalada muito profundamente e a fumaça é retida nos pulmões por um tempo longo. A maconha é fumada até o final, onde o conteúdo de alcatrão é maior. Muitas das substâncias causadoras de câncer presentes no tabaco também são encontradas na maconha. E como a maconha é uma substância ilegal, não é possível controlar quais outras substâncias ela pode conter.

Mas foi difícil estudar se existe uma ligação entre maconha e câncer de pulmão porque não é fácil reunir informações sobre o uso de drogas ilegais. Além disto, muitos fumantes de maconha também fumam cigarros. Isto torna difícil saber o quanto do risco pertence ao tabaco e o quanto pode ser da maconha. Nos estudos realizados até agora, o uso de maconha não foi ligado fortemente ao câncer de pulmão, mas mais pesquisa nesta área é necessária.

 

Quais são as CAUSAS do Câncer de Pulmão de células não pequenas?

Tabagismo

O tabagismo é de longe a principal causa de câncer de pulmão. Cerca de 85% a 90% das mortes por câncer de pulmão são causadas diretamente pelo tabagismo e muitas outras são causadas pela exposição ao fumo passivo. Fumantes expostos a outros fatores de risco conhecidos, como radônio e asbesto, têm um risco ainda maior.

Câncer de pulmão em não-fumantes

Nem todas as pessoas que desenvolvem câncer de pulmão são fumantes. Muitas pessoas com câncer de pulmão são ex-fumantes e muitas nunca fumaram na vida. Estas incluem as expostas ao radônio, que é responsável por mais de 20.000 novos casos de câncer de pulmão nos Estados Unidos por ano. Outra causa importante é a exposição ao fumo passivo. Exposições no ambiente de trabalho, tais como ao amianto ou à exaustão do diesel, também podem levar a cânceres de pulmão em pessoas que não são fumantes. Além disto, já que uma pequena parte dos cânceres de pulmão ocorre em pessoas sem fatores de risco aparentes para a doença, devem haver outros fatores que ainda não conhecemos. A genética realmente parece ter um papel. Cânceres de pulmão em não-fumantes são frequentemente diferentes daqueles que ocorrem em fumantes. Estes cânceres tendem a ocorrer em idades bem mais jovens, frequentemente afetando pessoas na faixa dos 30 e 40 anos (enquanto que em fumantes a média de idade no momento do diagnóstico é maior que 70). Os cânceres que ocorrem em não-fumantes frequentemente têm determinadas alterações em genes que são muito menos comuns em tumores de fumantes. Em alguns casos, estas mudanças podem ser utilizadas para direcionar a terapia.

Alterações genéticas

Os cientistas começaram a entender como os fatores de risco conhecidos podem produzir certas alterações no DNA das células dos pulmões, fazendo com que cresçam anormalmente e formem cânceres. O DNA é a estrutura química em cada uma das nossas células que forma nossos genes – as instruções de como nossas células funcionam. Nós geralmente nos parecemos com nossos pais porque eles são a fonte do nosso DNA. Entretanto, o DNA afeta mais do que nossa aparência. Ele também pode influenciar nosso risco de desenvolver determinadas doenças, tais como alguns tipos de câncer.

Alguns genes contêm instruções para controlar quando as células crescem e se dividem. Os genes que promovem a divisão celular são chamados oncogenes. Genes que retardam a divisão celular ou que causam a morte celular no momento certo se chamam genes supressores de tumor. Cânceres podem ser causados por mutações no DNA (defeitos) que estimulam os oncogenes ou inibem os genes supressores de tumor.

Alterações genéticas hereditárias

Algumas pessoas herdam de seus pais mutações no DNA o que aumenta seu risco de desenvolver determinados cânceres. Entretanto, mutações herdadas não são consideradas a causa de muitos cânceres de pulmão.
Mesmo assim, os genes parecem realmente ter um papel em algumas famílias com um histórico de câncer de pulmão. Por exemplo, algumas pessoas parecem herdar uma habilidade reduzida de metabolizar ou de se livrar de determinados tipos de substâncias químicas causadoras de câncer, como aqueles encontrados na fumaça do tabaco. Isto pode colocá-los em maior risco de câncer de pulmão.

Outras pessoas podem herdar mecanismos defeituosos de reparação do DNA, o que faz com que seja mais provável que acabem com alterações no DNA. Cada vez que uma célula se prepara para se dividir em 2 novas células, ela precisa fazer uma nova cópia do seu DNA. Este processo não é perfeito e erros de cópia ocorrem de vez em quando. As células normalmente têm enzimas reparadoras que revisam o DNA para prevenir isto. As pessoas com enzimas reparadoras que também não trabalham podem ser especialmente mais vulneráveis a substâncias químicas causadoras de câncer e radiação.

Pesquisadores estão desenvolvendo testes que podem ajudar a identificar tais pessoas, mas estes testes não são confiáveis o suficiente para uso rotineiro. No momento, os médicos recomendam que todas as pessoas evitem a fumaça de tabaco e outras exposições que podem aumentar seu risco de câncer.

Alterações genéticas adquiridas

Alterações genéticas relacionadas ao câncer de pulmão são normalmente adquiridas durante a vida em vez de herdadas. Mutações adquiridas nas células pulmonares frequentemente resultam da exposição a substâncias químicas causadoras de câncer. Considera-se que alterações adquiridas em certos genes, como os genes supressores de tumor p53 ou p56 e o oncogene RAS, sejam importantes no desenvolvimento de câncer de pulmão.

Mudanças nestes e em outros genes também podem aumentar a probabilidade de alguns cânceres de pulmão crescerem e se espalharem mais rapidamente do que os outros.

Se você for ao seu médico quando perceber os sintomas, seu câncer pode ser diagnosticado no estágio inicial, quando é mais provável que o tratamento seja eficaz. Os sintomas mais comuns de câncer de pulmão são:

• uma tosse que não vai embora

• dor no peito que é pior ao respirar, tossir ou rir

• rouquidão

• perda de peso e perda de apetite

• tosse com sangue ou escarro marrom (saliva ou fleuma)

• respiração curta

• sensação de cansaço ou fraqueza

• infecções recorrentes, tais como bronquite e pneumonia

• novo ataque de chiado


Quando o câncer de pulmão se espalha para órgãos distantes, ele pode causar:

• dor nos ossos

• alterações neurológicas (como dor de cabeça, fraqueza ou dormência de um membro, tontura ou acometimento recente de convulsão)

• icterícia (amarelamento da pele e olhos)

• protuberâncias próximas à superfície do corpo, devido ao espalhamento do câncer para a pele e linfonodos (conjuntos de células do sistema imunológico) no pescoço ou acima da clavícula


A maior parte dos sintomas listados acima tem uma probabilidade maior de ser causada por outras condições que não o câncer de pulmão. Ainda assim, se você tem qualquer um destes problemas, é importante ir ao seu médico o mais rapidamente possível para que a causa possa ser encontrada e tratada, se necessário.

 

Sìndrome de Horner e Síndromes Paraneoplásicas

Alguns tipos de câncer de pulmão podem causar sintomas bem específicos. Estes são descritos frequentemente como síndromes:

Síndrome de Horner

Câncer de pulmão na parte superior dos pulmões (Chamado algumas vezes de tumores de Pancoast) pode danificar um nervo que atravessa a parte superior do tórax até seu pescoço. Isto pode causar uma grave dor nos ombros.
Às vezes estes tumores também podem causar um grupo de sintomas chamado síndrome de Horner:

• queda ou enfraquecimento de uma pálpebra

• contração da pupila (parte escura no centro do olho) no mesmo olho

• sudorese reduzida ou ausente no mesmo lado do rosto

Outras condições que não câncer de pulmão também podem causar Síndrome de Horner.

 

Síndromes paraneoplásicas

Alguns cânceres de pulmão podem produzir substâncias semelhantes a hormônios que entram na corrente sanguínea e causam problemas com tecidos e órgãos distantes, mesmo que o câncer não tenha se espalhado para estes tecidos e órgãos. Estes problemas são chamados de síndromes paraneoplásicas.

Algumas vezes estas síndromes podem ser os primeiros sintomas de câncer de pulmão. Como os sintomas afetam outros órgãos, os pacientes e seus médicos podem suspeitar inicialmente que outras doenças.

As síndromes paraneoplásicas mais comuns causadas por câncer de pulmão de não-pequenas células são:

• altos níveis de cálcio no sangue (hipercalcemia), o que pode causar micção frequente, constipação, náusea, vômito, fraqueza, tontura, confusão e outros problemas do sistema nervoso

• crescimento excessivo de determinados ossos, especialmente aqueles nas pontas dos dedos, o que é frequentemente doloroso

• coágulos sanguíneos

• crescimento excessivo dos seios em homens (ginecomastia)

Vale Lembrar: muitos dos sintomas listados acima têm maior probabilidade de serem causados por outras condições que não câncer de mama. Mesmo assim, se você tem algum destes problemas, é importante ir ao seu médico o mais rapidamente possível para que a causa possa ser descoberta e tratada, se necessário.

Diagnóstico Precoce

Normalmente os sintomas do câncer de pulmão não aparecem até que a doença já esteja em estado avançado. Mesmo quando os sintomas do câncer de pulmão aparecem, muitas pessoas os confundem com outros problemas, como uma infecção ou efeitos de longo prazo do tabagismo. Isto pode retardar mais ainda um diagnóstico.

Mas alguns cânceres de pulmão são diagnosticados cedo porque são encontrados como resultado de exames para outras condições médicas. Por exemplo, um tumor de pulmão pode ser observado através de exames de imagem (tais como raio-X de tórax ou TC de tórax), broncoscopia (visualização do interior dos brônquios através de um tubo iluminado flexível) ou citologia do escarro (exame microscópico de células no escarro expectorado), feito por outras razões em pacientes com doença cardíaca, pneumonia ou outras condições pulmonares.

Se você tem algum sinal ou sintoma que sugira que você pode ter câncer de pulmão, seu médico desejará fazer um histórico médico para verificar os fatores de risco e sintomas. Seu médico também lhe examinará para procurar sinais de câncer de pulmão e outros problemas de saúde.

Estes podem incluir:

Exames de Imagem

Exames de imagem utilizam raios-X, campos magnéticos, ondas de som ou substâncias radioativas para criar retratos do interior do seu corpo. Exames de imagem podem ser feitos por várias razões, incluindo auxiliar a encontrar uma área suspeita que possa ser cancerosa, para entender o quanto o câncer pode ter se espalhado e para ajudar a determinar se o tratamento foi eficaz.

 

Exames de Imagem utilizados:

Raio-X de tórax

Este é frequentemente o primeiro exame que seu médico irá fazer para procurar por massas ou nódulos no pulmão. Um raio-X simples do seu tórax pode ser feito em qualquer ambulatório. Se o raio-X for normal, você provavelmente não tem câncer de pulmão (embora alguns cânceres de pulmão possam não aparecer em um raio-X). Se algo suspeito for visto, seu médico pode pedir testes adicionais.

Exame de Tomografia computadorizada (TC)

A Tomografia computadorizada (TC) é um exame de raio-X que produz imagens transversais detalhadas do seu corpo. Em vez de tirar uma foto, como um raio-X normal, o scanner de TC tira várias fotos conforme gira à sua volta enquanto você fica deitado em uma mesa. Um computador então combina estas fotos em imagens das fatias da parte do seu corpo que está sendo estudada. Diferentemente de um raio-X normal, a TC cria imagens detalhadas dos tecidos moles do corpo.

Antes da TC, pode ser solicitado que você tome uma solução de contraste ou receba um cateter IV (intravenoso) através do qual um meio de contraste é injetado. Isto ajuda a contornar melhor as estruturas do seu corpo.
O contraste pode causar algum rubor (uma sensação de calor, especialmente no rosto). Algumas pessoas são alérgicas e apresentam urticária. Raramente, reações mais sérias como problemas respiratórios ou baixa pressão sanguínea podem ocorrer. Certifique-se de dizer ao médico se você tem alguma alergia ou se já teve alguma reação a algum material de contraste utilizado para raios-X.

Tomografia computadorizada espiral (também conhecidas como Tomografia computadorizada helicoidal) está disponível atualmente em muitos centros médicos. Este tipo de TC utiliza uma máquina mais rápida. A parte do scanner da máquina gira ao redor do corpo continuamente, permitindo que os médicos coletem imagens muito mais rapidamente do que com a TC padrão. Como resultado, você não tem que prender a respiração por tanto tempo enquanto a imagem é feita. Isto diminui a chance do seu movimento respiratório causar imagens borradas. Isto também diminui a dose de radiação recebida durante o exame. As fatias de imagem que ele faz são mais finas, o que resulta em retratos mais detalhados.

Um exame de TC pode fornecer informações precisas sobre o tamanho, forma e posição de quaisquer tumores e pode ajudar a encontrar linfonodos aumentados que possam conter câncer que se espalhou do pulmão. Exames de TC são mais sensíveis do que os raios-X de tórax de rotina em encontrar cânceres de pulmão no início.

Este exame também pode ser utilizado para procurar massas nas glândulas adrenais, fígado, cérebro e outros órgãos internos que podem ser afetados pelo espalhamento do câncer de pulmão.

Biópsia por agulha guiada por Tomografia computadorizada:

Em casos onde uma área com suspeita de câncer se encontre profundamente dentro no corpo, um exame de Tomografia computadorizada pode ser utilizado para guiar uma agulha de biópsia precisamente para dentro da área suspeita. Para este procedimento, você fica na mesa de varredura de TC enquanto o médico introduz uma agulha de biópsia através da pele e na direção da massa. Os exames de TC são repetidos até que o médico possa ver que a agulha está dentro da massa. Uma amostra da biópsia é então removida e analisada sob o microscópio.

Ressonância magnética por imagem (RMI)

Como a Tomografia computadorizada, a Ressonância magnética por imagem (RMI) fornece imagens detalhadas de tecidos moles no corpo. Mas a RMI utiliza ondas de rádio e ímãs poderosos em vez de raios-X. A energia das ondas de rádio é absorvida e então liberada em um padrão formado pelo tipo de tecido corporal e por certas doenças. Um computador traduz o padrão em uma imagem muito detalhada das partes do corpo. Um material de contraste chamado gadolínio é frequentemente injetado em uma veia antes do exame para se ver melhor os detalhes.

A RMI normalmente é utilizada mais frequentemente para procurar possível propagação do câncer de pulmão para o cérebro ou coluna.

 

Pet Scan (Tomografia por Emissão de Pósitrons)

Para Pet Scan, a glicose (uma forma de açúcar) que contém um átomo radioativo é injetada no sangue. A quantidade de radioatividade utilizada é muito baixa. Como as células de câncer no corpo estão crescendo rapidamente, elas absorvem altas quantidades do açúcar radioativo. Após cerca de uma hora, você será colocado em uma mesa no scanner Pet Scan. Você fica deitado na mesa por cerca de 30 minutos enquanto uma câmera especial cria um retrato das áreas de radioatividade no corpo.

Este pode ser um teste muito importante se você parece ter câncer de pulmão em estágio inicial. Seu médico pode utilizar este exame para verificar se o câncer se espalhou para os linfonodos, o que pode ajudar a determinar se a cirurgia pode ser uma opção para você. Uma PetScan também pode ser útil para ter uma melhor ideia se a área anormal no seu tórax pode ser câncer.

A PetScan também é útil se o médico acha que o câncer pode ter se propagado mas não sabe para onde. A PetScan pode revelar o propagação do câncer para o fígado, ossos, glândulas adrenais e alguns outros órgãos. Ela não é útil para procura no cérebro, já que todas as células cerebrais utilizam bastante glicose.

Cintilografia óssea

Uma cintilografia óssea pode ajudar a mostrar se o câncer se metastatizou (espalhou) para os ossos. Para este exame, uma pequena quantidade de material com baixo nível de radioatividade é injetada em uma veia. A substância se fixa em áreas com alterações nos ossos por todo o esqueleto no curso de algumas horas. Você então se deita em uma mesa por cerca de 30 minutos enquanto uma câmera especial detecta a radioatividade e cria uma imagem do seu esqueleto.

Áreas com alterações ósseas ativas aparecem como “hot spots” no seu esqueleto – isto é, eles atraem a radioatividade. Estas áreas podem sugerir a presença de câncer metastático, mas artrite ou outras doenças ósseas também podem causar o mesmo padrão. Para distinguir uma condição da outra, seu médico pode utilizar outros exames de imagem, tais como raios-X simples ou Ressonância Magnética para ter uma visão melhor das áreas que se acendem ou podem até colher amostras de biópsia do osso.

 

Coleta de Tecidos e Celúlas

Os sintomas e os resultados de exames de imagem podem sugerir fortemente que o câncer de pulmão está presente, mas o diagnóstico real de câncer de pulmão de não-pequenas células é feito através da observação das células pulmonares sob o microscópio.

As células podem ser extraídas das secreções pulmonares (escarro) ou as células podem ser removidas de uma área suspeita (conhecida como biópsia). Um ou mais dos testes abaixo podem ser utilizados para descobrir se uma massa pulmonar vista em exames de imagem é realmente câncer de pulmão. Estes testes também podem ser utilizados para dizer qual tipo exato de câncer de pulmão você tem e para ajudar a determinar o quanto ele pode ter espalhado.

 

Citologia do escarro

Uma amostra do escarro (muco que você expectora dos pulmões) é visualizada sob microscópio para verificar se as células de câncer estão presentes. A melhor forma de fazer isto é obter amostras matinais por 3 dias seguidos.

Biópsia por aspiração por agulha fina (AAF)

Uma biópsia por agulha pode frequentemente ser usada para obter uma pequena amostra de células de uma área suspeita. Para este exame, a pele onde a agulha será inserida deve ser anestesiada com anestesia local. O médico então conduz uma agulha fina e oca para dentro da área enquanto observa seus pulmões com fluoroscopia (que é como um raio-X, mas a imagem é mostrada em uma tela em vez de um filme) ou com TC. Diferentemente da fluoroscopia, a TC não fornece uma imagem contínua, portanto a agulha é inserida na direção da massa, a imagem de TC é feita, e a direção da agulha é guiada com base na imagem. Isto é repetido algumas vezes até que a agulha esteja dentro da massa.

Uma pequena amostra da massa é então sugada para dentro de uma seringa e enviada a um laboratório, onde é observada sob o microscópio para ver se as células de câncer estão presentes.

Uma complicação possível deste procedimento é que o ar pode vazar para fora do pulmão do local da biópsia para o espaço entre u pulmão e a parede do tórax. Isto pode fazer com que parte do pulmão colapse e pode causar dificuldade de respirar. Esta complicação, chamada pneumotórax, frequentemente melhora sem nenhum tratamento. Se não, é tratado através da introdução de um tubo no espaço torácico e aspiração do ar durante um dia ou dois, depois disto, ele se cura sozinho.

Uma biopsia por aspiração por agulha fina também pode ser feita para amostrar os linfonodos ao redor da traqueia e brônquios (os tubos mais largos que carregam o ar para os pulmões). Uma agulha fina é inserida através da parede da traqueia ou brônquio utilizando um broncoscópio (ver abaixo) para amostrar os linfonodos próximos. Este procedimento, chamado aspiração por agulha fina transtraqueal ou aspiração por agulha fina transbrônquica pode ser feita utilizando ultrassom endobrônquico (ver seção descrevendo este procedimento) para guiar a agulha para o lugar certo.

 

Broncoscopia

Para este exame, um tubo luminoso e flexível de fibra ótica (broncoscópio) é inserido através da sua boca ou nariz até a traqueia e brônquios. Antes disto, aplica-se spray anestésico na boca e garganta. Também podem lhe fornecer uma medicação através de um cateter intravenoso (IV) para fazer com que você se sinta relaxado.

A broncoscopia pode auxiliar o médico em encontrar alguns tumores ou bloqueios nos pulmões. Ao mesmo tempo, pequenos instrumentos podem ser introduzidos através do broncoscópio ou para colher biópsias (amostras de tecido). O médico também pode amostrar células da membrana das vias aéreas com uma pequena escova (escovação brônquica) ou pela lavagem das vias aéreas com solução salina estéril. Estas amostras de tecido e células são então observadas sob o microscópio.

 

Ultrassom endobrônquico

Para o ultrassom endobrônquico, um broncoscópio é ajustado com um transdutor ultrassonográfico na ponta e é introduzido dentro da traqueia. O transdutor pode ser apontado para diferentes direções para observar os linfonodos e outras estruturas do mediastino (a área entre os pulmões). Se áreas suspeitas (como linfonodos aumentados) são vistas no ultrassom, uma agulha oca pode ser introduzida através do broncoscópio e direcionada até estas áreas para se obter uma biópsia. As amostras são então enviadas a um laboratório para serem observadas sob um microscópio.

Ultrassom endoscópico esofágico

Esta técnica é semelhante ao ultrassom endobrônquico, mas o médico introduz um endoscópio pela garganta e para dentro do esôfago. Isto é feito com anestésico (anestesia local) e sedação leve.

O esôfago fica bem atrás da traqueia e fica próximo a alguns linfonodos dentro do tórax para os quais o câncer de pulmão pode se espalhar. As imagens do ultrassom obtidas de dentro do esôfago podem ajudar a encontrar linfonodos grandes dentro do tórax que contêm câncer de pulmão. Se linfonodos aumentados são encontrados no ultrassom, uma agulha oca pode ser introduzida através do endoscópio para se obter amostras de biópsia. As amostras são então enviadas para um laboratório para serem observadas sob um microscópio.

Mediastinoscopia e mediastinotomia

Ambos procedimentos permitem que o médico observe a amostra mais diretamente e obtenha amostras das estruturas no mediastino (a área entre os pulmões). Eles são realizados em sala de cirurgia enquanto você está sob anestesia geral (em sono profundo). A principal diferença entre os dois é a localização e o tamanho da incisão.

Mediastinoscopia: Um pequeno corte é feito na frente do pescoço e um tubo fino, oco e luminoso é inserido atrás do esterno (osso do peito) e à frente da traqueia para se observar a área. Instrumentos especiais podem ser introduzidos através deste tubo para colher amostras de tecido dos linfonodos ao longo da traqueia e das principais áreas dos tubos dos brônquios. A observação das amostras sob um microscópio pode mostrar se as células de câncer estão presentes.

Mediastinotomia: O cirurgião faz uma incisão levemente maior (normalmente com cerca de 2 polegadas) entre a segunda e terceira costelas próximas ao osso do peito. Isto permite que o cirurgião alcance linfonodos que não podem ser alcançados pela mediastinoscopia.

Toracentese

A toracentese é feita para descobrir se um acúmulo de fluido ao redor dos pulmões (efusão pleural) é o resultado do propagação do câncer para a membrana dos pulmões (pleura). O acúmulo também pode ser causado por outras condições, como insuficiência cardíaca ou infecção.

Para este procedimento, a pele é anestesiada e uma agulha oca é inserida entre as costelas para drenar o fluido. (Em um exame semelhante chamado pericardiocentese, o fluido é removido de dentro da bolsa ao redor do coração.) O fluido é verificado sob um microscópio para procurar células de câncer. Às vezes, exames químicos do fluido também podem ser úteis para diferenciar um efusão pleural maligna (cancerosa) de uma benigna (não-cancerosa).

Se uma efusão pleural maligna foi diagnosticada, a toracentese pode ser repetida para remover mais fluido. O acúmulo de fluido pode impedir que os pulmões se encham de ar, portanto a toracentese pode ajudar o paciente a respirar melhor.

Toracoscopia

A toracoscopia pode ser feita para descobrir se o câncer se espalhou para o espaço entre os pulmões e a parede torácica, assim como para as membranas destes espaços. Ela também pode ser utilizada para amostrar linfonodos e fluidos e avaliar se um tumor está crescendo na direção de tecidos e órgãos próximos.
Este exame é feito mais frequentemente na sala de cirurgia enquanto você está sob anestesia geral (em sono profundo). Um pequeno corte (incisão) é feito na parede torácica. (Algumas vezes, mais de um corte é feito.) O médico então insere um tubo luminoso com uma pequena câmera de vídeo na ponta através da incisão para observar o espaço entre os pulmões e a parede torácica. Utilizando isto, o médico pode ver depósitos de câncer potenciais na membrana do pulmão ou tórax e remover pequenos pedaços de tecido para serem observados sob o microscópio.

 

Outros Exames

Exames especiais podem ser necessários para ajudar a classificar melhor o câncer. Cânceres de outros órgãos podem se espalhar para os pulmões. É muito importante descobrir onde o câncer se iniciou, pois o tratamento é diferente para diferentes tipos de câncer.

Imunohistoquímica

Para este exame, fatias muito finas da amostra são colocadas em lâminas de microscópio. As amostras são então tratadas com proteínas especiais (anticorpos) destinados a se fixar apenas a uma substância específica encontrada em determinadas células de câncer. Se o câncer do paciente contém a substância, o anticorpo se fixará às células. Substâncias químicas são então adicionadas para que os anticorpos fixados às células mudem de cor. O médico que observa a amostra sob um microscópio pode ver esta alteração de cor.

Exames moleculares

Em alguns casos, os médicos podem procurar por genes específicos nas células de câncer que podem afetar a forma com que eles podem ser tratados. Por exemplo, o receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) é uma proteína que às vezes aparece em altas quantidades na superfície de células de câncer e as ajuda a crescer.

Alguns medicamentos anticâncer têm o receptor do fator de crescimento epidérmico como alvo, mas eles parecem funcionar apenas contra determinados cânceres. Alguns médicos podem realizar exames para detectar mudanças nos genes como receptor do fator de crescimento epidérmico e K-RAS, para determinar se estes tratamentos têm probabilidade de serem úteis. Embora estes exames estejam disponíveis em laboratórios especializados, eles ainda não utilizados amplamente para cânceres de pulmão.

Exames de sangue

Exames de sangue não são utilizados para diagnosticar câncer de pulmão, mas eles são feitos para se ter uma noção da saúde geral de uma pessoa. Por exemplo, antes da cirurgia, exames de sangue podem ajudar a dizer se uma pessoa está saudável o suficiente para ser submetida a uma cirurgia.

Um hemograma completo (HC) determina se seu sangue tem o número correto de vários tipos de células. Por exemplo, ele pode mostrar se você é anêmico (tem um baixo número de células vermelhas do sangue), se você pode ter um problema de sangramento (devido ao baixo número de plaquetas sanguíneas) ou se você tem um risco aumentado de infecções (por causa do número baixo de células brancas do sangue). Este exame será repetido regularmente se você faz tratamento com quimioterapia, porque estes medicamentos podem afetar a formação de células sanguíneas na medula óssea.

Exames químicos sanguíneos podem ajudar a observar anormalidades em alguns dos seus órgãos. Se o câncer se espalhou (metastatizou) para o fígado e ossos, ele pode causar níveis anormais de determinadas substâncias químicas no sangue. Por exemplo, propagação para estas áreas pode resultar em nível sanguíneo mais alto do que o normal de lactato desidrogenase (LDH).

Testes de função pulmonar

Os testes de função pulmonar (TFP) são realizados frequentemente depois que o câncer de pulmão é diagnosticado para verificar o quanto seus pulmões estão funcionando (por exemplo, quanto de enfisema ou de doença pulmonar obstrutiva crônica está presente). Isto é especialmente importante se a cirurgia pode ser uma opção no tratamento do câncer. Como a cirurgia para remoção de parte ou de todo o pulmão resulta em diminuição da capacidade pulmonar, é importante saber de antemão o quão bem os pulmões estão funcionando.

Estes testes podem dar ao cirurgião uma ideia de se a cirurgia é uma boa opção e, em caso positivo, o quanto do pulmão pode ser removido com segurança.

Há tipos diferentes de TFP, mas todos eles basicamente fazem com que você inspire e expire através de um tubo que está conectado a diferentes máquinas.

Como é realizado o tratamento de câncer de pulmão?

O tratamento do câncer de uma forma geral pode ser feito com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Nos casos de câncer de pulmão podemos utilizar uma, duas ou as três modalidades de tratamento.
 
Câncer de células não-pequenas
 
A cirurgia, quando possível, é o tratamento de escolha por permitir melhores resultados, porém em cerca de 90 % dos casos não é possível cirurgia na ocasião do diagnóstico ou pela grande extensão da doença. Há também a possibilidade que o tumor esteja próximo a estrutura nobres (como o coração) ou porque o paciente não suportaria uma perda de parte do pulmão.
 
Câncer de Pequenas Células
 
O tratamento quimioterápico é o tratamento de escolha para esse tipo de tumor podendo ser seguida da radioterapia ou não. Normalmente não se indica tratamento cirúrgico para o carcinoma e pequenas células.  
 
Cirurgia
 
As cirurgias para tratamento de câncer de pulmão podem ser: 
 
Segmentectomia: Quando se retira uma parte pequena do pulmão, reservada para pacientes com tumores pequenos e que não suportam cirurgias maiores por apresentarem idade ou condições clínicas e/ou respiratórias limitadas.
 
Lobectomia: é a cirurgia de escolha para o tratamento do câncer de pulmão, quando retira-se uma parte inteira, ou um lobo, do pulmão.
 
Pneumectomia: A retirada de um pulmão inteiro, o que para a maioria das pessoas não é possível, pois acarretaria uma qualidade de vida ruim.
 
Quimioterapia:
 
Assim como em outros tipos de câncer, o tratamento quimioterápico do câncer de pulmão pode tanto visar destruir as células cancerígenas, como reduzir o crescimento do tumor ou amenizar os sintomas da doença.
Conheça melhor sobre a quimioterapia e seus efeitos colaterais, clicando aqui.
 
Radioterapia:
 
O tratamento radioterápico utiliza radiação para destruir células cancerígenas. A radioterapia pode ser utilizada antes ou após a cirurgia. Como outros tipos de radioterapia, o tratamento pode trazer uma série de efeitos colaterais (como a pneumonite actínica, no caso do câncer de pulmão).

 

Fonte: Hospital de Câncer de Barretos

É preciso que o médico e o paciente estejam sempre atentos ao  estadiamento da doença! Mas, o que é estadiamento? São os estágios que o câncer está no momento, ou seja, o tamanho, a localização e se espalhou para outros órgãos. O estádio de um tumor reflete não apenas a taxa de crescimento e a extensão da doença, mas também o tipo de tumor e sua relação com o hospedeiro. O sistema de estadiamento mais utilizado é o TNM da American Joint Committee on Cancer.

 

O que é TNM?

É a abreviatura de tumor, linfonodo e metástase. Este sistema utiliza três critérios para avaliar o estágio do câncer:

  • O próprio tumor ( T + um número de 0 a 4 usa-se para descrever o tumor primário);
  • Os linfonodos regionais ao redor do tumor ( N + 0 a 3 usa-se para descrever se a doença disseminou para os gânglios linfáticos)
  • E se o tumor se espalhou para outras partes do corpo (M usa-se para descrever que a doença se espalhou para outros órgãos)  

 

O estadiamento pode ser clínico e patológico. O estadiamento clínico é estabelecido a partir dos dados do exame físico e dos exames complementares. O estadiamento patológico baseia-se nos achados cirúrgicos e no exame anátomopatológico - é estabelecido após tratamento cirúrgico e determina a extensão da doença com maior precisão. Lembrando que o estadiamento patológico pode ou não coincidir com o estadiamento clínico e não é aplicável a todos os tumores.

 

E o estadiamento para o Câncer de Pulmão, como funciona?

T – Tumor Primário

TX – Tumor primário não individualizado.

T0 – Sem evidência de tumor.

Tis – Carcinoma in situ.

T1 – Tumor ≤ 3 cm no maior diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral:

  • T1a – tumor  ≤ 2 cm
  • T1b – tumor > 2 cm mas ≤ 3 cm

T2 – Tumor > 2 cm mas ≤ 7 cm ou qualquer destes achados: envolvimento do brônquio principal a mais de 2 cm da carina principal, invasão da pleura visceral, associação com atelectasia ou pneumonia obstrutiva sem envolvimento de todo o pulmão.

  • T2a – tumor > 3cm mas ≤ 5 cm
  • T2b – tumor > 5cm mas ≤ 7 cm

T3 – Tumor > 7 cm ou que invade qualquer uma das seguintes estruturas: parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleural mediastinal, pericárdio; ou tumor com menos de 2 cm da carina principal, mas sem envolvimento desta; ou se houver atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo pulmão; ou nódulo(s) tumoral (ais) no mesmo lobo do tumor primário.

T4 – Tumor de qualquer tamanho que invade qualquer uma das seguintes estruturas: mediastino, coração, grandes vasos, nervo laríngeo recorrente, traquéia, esôfago, corpo vertebral, carina principal; nódulo(s) tumoral (ais) isolado em outro lobo ipsilateral.

 

N – Linfonodos

NX – Linfonodo regional não foram avaliados.

N0 – Sem metástase em linfonodo regional.

N1 – Metástase em linfonodo peribrônquico ipsilateral e/ou hilar ipsilateral e intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta.

N2 – Metástase em linfonodo mediastinal ipsilateral e/ou subcarinal

N3 – Metástase em linfonodo mediastinal contralateral; hilar contralateral; escalênico ipsilateral ou contralateral; ou supraclavicular.

 

M – Metástases à distância

MX – Metástase à distância não estudada

M0 – Sem evidência de metástase à distância

M1 – Metástase à distância:

  • M1a – Nódulo (s) tumoral (ais) em lobo contralateral; tumor com nódulo pleural ou derrame pleural ou pericárdico maligno.
  • M1b – Metástase à distância (fora do tórax).

 

 

Fonte: INCA

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  • IKCC - International Kidney Cancer Coalition
  • World Ovarian Cancer Day
  • WAPO - World Alliance of Pituitary Organizations
  • The Carcinoid Cancer Foundation
  • Alianza GIST
  • The Life Raft Group

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